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流行性感冒诊疗方案

发布日期:2019-11-21 编辑:lycdccfk 浏览次数:54769
流行性感冒诊疗方案 (2019年版) 流行性感冒(以下简称流感)是流感病毒引起的一种急性 呼吸道传染病,甲型和乙型流感病毒每年呈季节性流行,其中 甲型流感病毒可引起全球大流行。全国流感监测结果显示,每 年 10 月我国各地陆续进入流感冬春季流行季节。 流感起病急,虽然大多为自限性,但部分患者因出现肺炎 等并发症或基础疾病加重发展成重症病例,少数危重症病例病 情进展快,可因急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性坏死性脑 病或多器官功能不全等并发症而死亡。重症流感主要发生在老 年人、年幼儿童、肥胖、孕产妇和有慢性基础疾病者等高危人 群,也可发生在一般人群。 为进一步规范和加强流感临床诊治工作,减少重症流感发 生,降低病死率,在《流行性感冒诊疗方案(2018 年版修订版)》 的基础上,结合近期国内外研究成果及我国既往流感诊疗经验, 制定本诊疗方案。 一、病原学 流感病毒属于正粘病毒科,为单股、负链、分节段 RNA 病 毒。根据核蛋白和基质蛋白不同,分为甲、乙、丙、丁四型。 目前感染人的主要是甲型流感病毒中的 H1N1、H3N2 亚型及 1
乙型流感病毒中的 Victoria 和 Yamagata 系。 流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感;对紫外 线和热敏感,56℃条件下 30 分钟可灭活。 二、流行病学 (一)传染源 患者和隐性感染者是主要传染源。从潜伏期末到急性期都 有传染性,病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒 3~7 天,儿 童、免疫功能受损及危重患者排毒时间可超过 1 周。 (二)传播途径 流感病毒主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播,经口腔、鼻 腔、眼睛等黏膜直接或间接接触感染。接触被病毒污染的物品 也可通过上述途径感染。在特定场所,如人群密集且密闭或通 风不良的房间内,也可能通过气溶胶的形式传播,需引起警惕。 (三)易感人群 人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型/系的流 感病毒感染。 (四)重症病例的高危人群 下列人群感染流感病毒后较易发展为重症病例,应给予高 度重视,尽早进行流感病毒核酸检测及其他必要检查,给予抗 病毒药物治疗。 1.年龄<5 岁的儿童(年龄<2 岁更易发生严重并发症); 2
2.年龄≥65 岁的老年人; 3.伴有以下疾病或状况者:慢性呼吸系统疾病、心血管系 统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系 统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、恶性肿瘤、免疫 功能抑制等; 4.肥胖者[体重指数(body mass index,BMI)大于 30]; 5.妊娠及围产期妇女。 三、发病机制及病理改变 (一)发病机制 甲、乙型流感病毒通过血凝素(HA)与呼吸道上皮细胞表 面的唾液酸受体结合启动感染。流感病毒通过细胞内吞作用进 入宿主细胞,病毒基因组在细胞核内进行转录和复制,复制出 大量新的子代病毒并感染其他细胞。流感病毒感染人体后,可 诱发细胞因子风暴,导致全身炎症反应,从而导致 ARDS、休克、 脑病及多器官功能不全等多种并发症。 (二)病理改变 主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞化 生、固有层黏膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化。 重症病例可出现肺炎的改变;危重症者可合并弥漫性肺泡损害; 合并脑病时出现脑组织弥漫性充血、水肿、坏死,急性坏死性 脑病表现为丘脑为主的对称性坏死性病变;合并心脏损害时出 3
现间质出血、淋巴细胞浸润、心肌细胞肿胀和坏死等心肌炎的 表现。四、临床表现和实验室检查 潜伏期一般为 1~7 天,多为 2~4 天。 (一)临床表现 主要以发热、头痛、肌痛和全身不适起病,体温可达 39~ 40℃,可有畏寒、寒战,多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲 减退等全身症状,常有咽喉痛、干咳,可有鼻塞、流涕、胸骨 后不适,颜面潮红,眼结膜充血等。部分患者症状轻微或无流 感症状。感染乙型流感的儿童常以呕吐、腹痛、腹泻为主要表 现。无并发症者呈自限性,多于发病 3~4 天后发热逐渐消退, 全身症状好转,但咳嗽、体力恢复常需较长时间。 (二)并发症 肺炎是最常见的并发症,其他并发症有神经系统损伤、心 脏损伤、肌炎和横纹肌溶解、脓毒性休克等。 1.肺炎 流感病毒可侵犯下呼吸道,引起原发性病毒性肺炎,重症 流感患者容易合并细菌、真菌等其他病原体感染,严重者可出 现 ARDS。 2.神经系统损伤 4
包括脑炎、脑膜炎、脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征 (Guillain-Barre syndrome)等,其中急性坏死性脑病多见于 儿童。3.心脏损伤 主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶升高,心电图、心 脏超声等异常,严重者可出现心力衰竭。此外,感染流感病毒 后,心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明显增加。 4.肌炎和横纹肌溶解 主要表现为肌痛、肌无力、血清肌酸激酶、肌红蛋白升高 和急性肾损伤等。 5.脓毒性休克 主要表现为低血压、组织灌注不足及多器官功能不全等。 (三)实验室检查 1.血常规:外周血白细胞总数一般不高或降低,重症病例 淋巴细胞计数明显降低。 2.血生化:可有天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移 酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。少数病例肌酸激酶升高;部分 病例出现低钾血症等电解质紊乱。休克病例血乳酸可升高。 3.动脉血气分析:重症患者可有氧分压、血氧饱和度、氧 合指数下降,酸碱失衡。 4.脑脊液:中枢神经系统受累者细胞数和蛋白可正常或升 5
高;急性坏死性脑病典型表现为细胞数大致正常,蛋白增高。 5.病原学相关检查: (1)病毒抗原检测:病毒抗原检测可采用胶体金法和免疫 荧光法。抗原检测速度快,但敏感性低于核酸检测。病毒抗原 检测阳性支持诊断,但阴性不能排除流感。 (2)病毒核酸检测:病毒核酸检测的敏感性和特异性很高, 且能区分病毒类型和亚型。目前主要包括实时荧光定量 PCR 和 快速多重 PCR。荧光定量 PCR 法可检测呼吸道标本(鼻拭子、咽 拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的流感病毒核酸,且可区分 流感病毒亚型。对重症患者,检测下呼吸道(痰或气管抽取物) 标本更加准确。 (3)病毒培养分离:从呼吸道标本培养分离出流感病毒是 流感诊断的金标准。但由于病毒培养周期较长,生物安全条件 要求高,不建议应用于临床诊疗。 (4)血清学检测:IgG 抗体水平恢复期比急性期呈 4 倍或 以上升高有回顾性诊断意义。IgM 抗体检测敏感性较低,不建议 常规使用。 (四)影像学表现 并发肺炎者影像学表现为肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段 渗出性病灶;进展迅速者可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实 变,个别病例可见胸腔积液。 6
急性坏死性脑病 CT 或 MRI 可见对称性、多灶性脑损伤,包 括双侧丘脑、脑室周围白质、内囊、壳核、脑干被盖上部(第 四脑室、中脑水管腹侧)和小脑髓质等。 五、诊断 主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查进行诊断。 在流感流行季节,即使临床表现不典型,特别是有重症流感高 危因素或住院患者,仍需考虑流感可能,应行病原学检测。在 流感散发季节,对疑似病毒性肺炎的住院患者,除检测常见呼 吸道病原体外,还需行流感病毒检测。 (一)临床诊断病例 有流行病学史(发病前 7 天内在无有效个人防护的情况下 与疑似或确诊流感患者有密切接触,或属于流感样病例聚集发 病者之一,或有明确传染他人的证据)和上述流感临床表现, 且排除其他引起流感样症状的疾病。 (二)确定诊断病例 有上述流感临床表现,具有以下一种或以上病原学检测结 果阳性:1.流感病毒核酸检测阳性。 2.流感抗原检测阳性。 3.流感病毒培养分离阳性。 4.急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性 IgG 抗体水 7
平呈 4 倍或以上升高。 六、重症与危重病例 (一)出现以下情况之一者为重症病例 1.持续高热>3 天,伴有剧烈咳嗽,咳脓痰、血痰,或胸痛; 2.呼吸频率快,呼吸困难,口唇紫绀; 3.神志改变:反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等; 4.严重呕吐、腹泻,出现脱水表现; 5.合并肺炎; 6.原有基础疾病明显加重; 7.需住院治疗的其他临床情况。 (二)出现以下情况之一者为危重病例 1.呼吸衰竭; 2.急性坏死性脑病; 3.脓毒性休克; 4.多器官功能不全; 5.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。 七、鉴别诊断 (一)普通感冒 流感的全身症状比普通感冒重;追踪流行病学史有助于鉴 别;普通感冒的流感病原学检测阴性,或可找到相应的病原学 证据。 8
(二)其他上呼吸道感染 包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主 要限于相应部位。流感病原学检查阴性。 (三)其他下呼吸道感染 流感有咳嗽症状或合并气管-支气管炎时需与急性气管-支 气管炎相鉴别;合并肺炎时需要与其他肺炎,包括细菌性肺炎、 支原体肺炎、衣原体肺炎、非流感病毒性肺炎、真菌性肺炎、 肺结核等相鉴别。根据临床特征可作出初步判断,病原学检查 可资确诊。 八、治疗 (一)基本原则 1.对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。 2.住院治疗标准(满足下列标准任意 1 条): (1)基础疾病明显加重,如:慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、 慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。 (2)符合重症或危重流感诊断标准。 3.非住院患者居家隔离,保持房间通风,佩戴口罩。充分 休息,多饮水,饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情 变化,尤其是儿童和老年患者。 4.流感病毒感染高危人群容易引发重症流感,尽早抗病毒 治疗可减轻症状,减少并发症,缩短病程,降低病死率。 9
5.避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在有细菌感染指征 时使用抗菌药物。 6.合理选用退热药物,儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药 物以及其他水杨酸制剂。辨证使用中医药。 (二)对症治疗 高热者可进行物理降温,或应用解热药物。咳嗽咳痰严重 者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度采用适当的方式进行氧疗。 (三)抗病毒治疗 1.抗流感病毒治疗时机 重症或有重症流感高危因素的患者,应尽早给予经验性抗 流感病毒治疗,不必等待病毒检测结果。发病 48 小时内进行抗 病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间;发病时 间超过 48 小时的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。 非重症且无重症流感高危因素的患者,在发病 48 小时内, 充分评价风险和收益后,再考虑是否给予抗病毒治疗。 2.抗流感病毒药物 我国目前上市的药物有神经氨酸酶抑制剂、血凝素抑制剂和 M2 离子通道阻滞剂三种。 (1)神经氨酸酶抑制剂对甲型、乙型流感均有效,包括以 下几种:①奥司他韦(胶囊/颗粒):成人剂量每次 75mg,每日 2 次。 10
1 岁以下儿童推荐剂量:0~8 月龄,每次 3.0 mg/kg,每日 2 次; 9~11 月龄,每次 3.5mg/kg,每日 2 次。1 岁及以上年龄儿童推 荐剂量:体重不足 15kg 者,每次 30mg,每日 2 次;体重 15~ 23kg 者,每次 45mg,每日 2 次;体重 23~40kg 者,每次 60mg, 每日 2 次;体重大于 40kg 者,每次 75mg,每日 2 次。疗程 5 天, 重症患者疗程可适当延长。肾功能不全者要根据肾功能调整剂 量。②扎那米韦(吸入喷雾剂):适用于成人及 7 岁以上青少 年,用法:每次 10mg,每天 2 次(间隔 12 小时),疗程 5 天。 慢性呼吸系统疾病患者用药后发生支气管痉挛的风险较高,应 慎用。③帕拉米韦:成人用量为 300~600mg,小于 30 天新生儿 6mg/kg,31~90 天婴儿 8mg/kg,91 天~17 岁儿童 10mg/kg,静 脉滴注,每日 1 次,1~5 天,重症患者疗程可适当延长。 (2)血凝素抑制剂阿比多尔:可用于成人甲、乙型流感的 治疗。用量为每次 200mg,每日 3 次,疗程 5 天。我国临床应用 数据有限,需密切观察疗效和不良反应。 (3)M2 离子通道阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺:针对甲型流 感病毒,但对目前流行的流感病毒株耐药,不建议使用。 (四)重症病例的治疗 治疗原则:积极治疗原发病,防治并发症,并进行有效的 11
器官保护和功能支持。 1.低氧血症或呼吸衰竭是重症和危重症患者的主要表现, 需要密切监护,及时给予相应的治疗,包括常规氧疗、鼻导管 高流量氧疗、无创通气或有创机械通气等。对难治性低氧血症 患者,可考虑使用体外膜肺氧合(Extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)。出现其他脏器功能损害时,给予相应支 持治疗。2.对于重症流感患者,抗病毒治疗疗程尚不明确,有条件 的医院可根据核酸检测结果适当延长抗病毒治疗时间。不推荐 双倍剂量或联合应用两种神经氨酸酶抑制剂治疗。 3.重症流感患者常合并细菌或真菌感染,需密切关注病情 变化,积极留取标本送检病原学,及时、合理应用抗细菌或抗 真菌药物。 4.合并神经系统并发症时应给予降颅压、镇静止惊等对症 处理;急性坏死性脑病无特效治疗,可给予糖皮质激素和丙种 球蛋白等治疗。 (五)中医治疗 1.轻症辨证治疗方案。 (1)风热犯卫。 主症:发病初期,发热或未发热,咽红不适,轻咳少痰, 无汗。 12
13 舌脉:舌质红,苔薄或薄腻,脉浮数。 治法:疏风解表,清热解毒。 基本方药:银翘散合桑菊饮加减。 银花15g 连翘15g 桑叶10g 菊花10g 桔梗10g 牛蒡子15g 竹叶6g 芦根30g 薄荷(后下)3g 生甘草3g 煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升, 1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。 加减:苔厚腻加藿香10g、佩兰10g; 咳嗽重加杏仁10g、炙枇杷叶10g; 腹泻加黄连6g、木香3g; 咽痛重加锦灯笼9g、玄参15g。 若呕吐可先用黄连6g,苏叶10g水煎频服。 常用中成药:疏风解表、清热解毒类,如金花清感颗粒、 连花清瘟胶囊(颗粒)、清开灵颗粒(胶囊、软胶囊、片、口 服液)、疏风解毒胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类等。 儿童可选儿童抗感颗粒、小儿豉翘清热颗粒等。 (2)热毒袭肺。 主症:高热,咳嗽,痰粘咯痰不爽,口渴喜饮,咽痛,目 赤。 舌脉:舌质红,苔黄或腻,脉滑数。 治法:清热解毒,宣肺止咳。
14 基本方药:麻杏石甘汤加减。 炙麻黄5g 杏仁10g 生石膏(先煎)30g 知母10g 浙贝母10g 桔梗10g 黄芩15g 柴胡15g 生甘草10g 煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升, 1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。 加减:便秘加生大黄(后下)6g; 持续高热加青蒿15g、丹皮10g。 常用中成药:清热解毒、宣肺止咳类,如连花清瘟胶囊(颗 粒)、银黄类制剂、莲花清热类制剂等。 儿童可选小儿肺热咳喘颗粒(口服液)、小儿咳喘灵颗粒 (口服液)、羚羊角粉冲服。 2.重症辨证治疗方案。 (1)毒热壅肺。 主症:高热不退,咳嗽重,少痰或无痰,喘促短气,头身 痛;或伴心悸,躁扰不安。 舌脉:舌质红,苔薄黄或腻,脉弦数。 治法:解毒清热,泻肺活络。 基本方药:宣白承气汤加减。 炙麻黄6g 生石膏(先煎)40g 杏仁9g 知母10g 鱼腥草15g 葶苈子10g 黄芩10g 浙贝母10g 生大黄(后下)6g 青蒿15g 赤芍10g 生甘草3g
15 煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升, 1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。 也可鼻饲或结肠滴注。 加减:持续高热加羚羊角粉0.6g(分冲)、安宫牛黄丸1丸; 腹胀便秘加枳实9g、元明粉6g(分冲); 喘促加重伴有汗出乏力者加西洋参10g、五味子6g。 (2)毒热内陷,内闭外脱。 主症:神识昏蒙、淡漠,口唇爪甲紫暗,呼吸浅促,咯粉 红色血水,胸腹灼热,四肢厥冷,汗出,尿少。 舌脉:舌红绛或暗淡,脉沉细数。 治法:益气固脱,清热解毒。 基本方药:参附汤加减 生晒参15g 炮附子(先煎)10g 黄连6g 金银花20g 生大黄6g 青蒿15g 山萸肉15g 枳实10g 煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升, 1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。 也可鼻饲或结肠滴注。 3.恢复期辨证治疗方案。 气阴两虚,正气未复。 主症:神倦乏力,气短,咳嗽,痰少,纳差。 舌脉:舌暗或淡红,苔薄腻,脉弦细。 治法:益气养阴。
16 基本方药:沙参麦门冬汤加减。 沙参15g 麦冬15g 五味子10g 浙贝母10g 杏仁10g 青蒿10g 炙枇杷叶10g 焦三仙各10g 煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升, 1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。 也可鼻饲或结肠滴注。 注: 1.妊娠期妇女发病,治疗参考成人方案,避免使用妊娠禁 忌药,治病与安胎并举,以防流产,并应注意剂量,中病即止。 2.儿童用药可参考成人治疗方案,根据儿科规定调整剂 量,无儿童适应证的中成药不宜使用。 九、医院感染控制措施 (一)落实门急诊预检分诊制度,做好患者分流。提供手 卫生、呼吸道卫生和咳嗽礼仪指导,引导有呼吸道症状的患者 及陪同人员佩戴医用外科口罩。 (二)有条件的医疗机构应分开安置流感疑似和确诊患者, 患者外出检查、转科或转院途中应佩戴医用外科口罩。限制疑 似或确诊患者探视或陪护,减少住院患者感染流感。 (三)加强病房通风,并做好诊室、病房、办公室和值班 室等区域物体表面的清洁和消毒。 (四)按照要求处理医疗废物,患者转出或离院后进行终 末消毒。
(五)医务人员按照标准预防原则,根据暴露风险进行适 当的个人防护。在工作期间佩戴医用外科口罩,并严格执行手 卫生。出现发热或流感样症状时,及时进行流感筛查。疑似或 确诊流感的医务人员,应隔离治疗,不可带病工作。 十、预防 (一)疫苗接种 接种流感疫苗是预防流感最有效的手段,可降低接种者罹 患流感和发生严重并发症的风险。推荐 60 岁及以上老年人、6 月龄至 5 岁儿童、孕妇、6 月龄以下儿童家庭成员和看护人员、 慢性病患者和医务人员等重点人群,每年优先接种流感疫苗。 (二)药物预防 药物预防不能代替疫苗接种。建议对有重症流感高危因素 的密切接触者(且未接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫力) 进行暴露后药物预防,建议不要迟于暴露后 48 小时用药。可使 用奥司他韦和扎那米韦等(剂量同治疗量/次,每日一次,使用 7 天)。(三)一般预防措施 保持良好的个人卫生习惯是预防流感等呼吸道传染病的重 要手段,主要措施包括:增强体质;勤洗手;保持环境清洁和 通风;在流感流行季节尽量减少到人群密集场所活动,避免接 触呼吸道感染患者;保持良好的呼吸道卫生习惯,咳嗽或打喷 17
嚏时,用上臂或纸巾、毛巾等遮住口鼻,咳嗽或打喷嚏后洗手, 尽量避免触摸眼睛、鼻或口;出现流感样症状应注意休息及自我隔离,前往公共场所或就医过程中需戴口罩。